Enfermedades funcionales

ENFERMEDADES FUNCIONALES

Debido al advenimiento de nuevas tecnologías como la Manometría-Topografía de alta resolución, se ha modificado la clasificación de los trastornos funcionales (Clasificación de Chicago, no de utilidad en pacientes operados):

CLASIFICACIÓN DE CHICAGO 2011:

Acalasia

  • Tipos I, II, III

Obstrucción al flujo de la UEG

Trastornos de la movilidad

  • Espasmo esofágico distal
  • Esófago hipercontráctil
  • Aperistalsis

Alteraciones peristálticas

  • Peristalsis disminuida con defectos peristálticos grandes
  • Peristalsis disminuida con defectos peristálticos pequeños
  • Peristalsis interrumpida frecuente
  • Contracciones rápidas con latencia normal
  • Peristalsis hipertensiva (esófago en cascanueces)

Normal

La Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico (ERGE) se considera una enfermedad funcional aunque con gran frecuencia sea consecuencia de un fallo anatómico.

Reflujo Gastroesofágico:

Reflujo Gastro-esofágico (RGE): es un concepto físico dinámico, es el paso del contenido gástrico hacia el esófago, el estómago también puede contener bilis producto de reflujo duodeno-gástrico.

La Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico en el consenso de Montreal se definió como “una condición que se presenta cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas molestos y/o complicaciones”. Se consideran molestos si afectan negativamente el bienestar individual de la persona.

El RGE  se produce por fallo en los mecanismos fisiológicos de barrera que impiden el paso del contenido gástrico al esófago. El mecanismo barrera más importante es el Esfínter Esofágico Inferior ( EEI),  puede alterarse en longitud, ubicación y presión. En algunas personas se puede presentar reflujo patológico aún teniendo un EEI normal, debido a que ocurren relajaciones transitorias espontáneas que permiten el reflujo.

El reflujo gastroesofágico con frecuencia obedece a causas multifactoriales, lo más frecuente es que coincida una alteración de competencia del EEI, con una hernia de hiato por deslizamiento que va a contribuir al malfuncionamiento del EEI así como a prolongar el tiempo que el material refluido está en contacto con el esófago, condicionando así mayor daño de la mucosa esofágica.

Clasificación:

La ERGE se clasifica en dos grupos tomando en cuenta los hallazgos endoscópicos:

  • Con daño de la mucosa, incluyendo tanto los cambios de esofagitis como el esófago de Barrett.
  • Sin daño de la mucosa, se le conoce como Enfermedad por Reflujo No Erosiva (ERNE).

Durante mucho tiempo se ha considerado que estos dos grupos eran manifestaciones de diferentes etapas evolutivas en la historia natural de la misma enfermedad, sin embargo datos cada vez más importantes parecen indicar que los pacientes se mantienen en el mismo grupo a lo largo de toda su vida. Éste nuevo paradigma propone que la carga genética determina el fenotipo específico para individuos que están expuestos a factores ambientales similares.

Factores de riesgo:

Hay estudios que comprueban que la edad, sexo masculino, alto índice de masa corporal, consumo de alcohol, tabaco, y la presencia de hernia de hiato están asociados a una mayor incidencia de ERGE.

El aumento en el consumo de Café y Colas, también aumenta la prevalencia de episodios de reflujo.

La ERGE es frecuente en enfermedades del tejido conectivo, especialmente en la esclerodermia así como pacientes con enfermedad obstructiva de las vías respiratorias.

También un número importante de medicamentos y hormonas están asociados a ERGE, como anticolinérgicos, benzodiazepinas, bloqueantes de los canales del Calcio, Nicotina, Nitratos, Teofilina, Estrógenos, Progesterona, Glucagon y algunas Prostaglandinas.

Evidencias considerables sugieren que los factores genéticos tienen importancia en la patogénesis de la ERGE. Familiares de pacientes con ERGE tienen 3 veces más probabilidad de tener síntomas de RGE. El genotipo podría tener una importancia mayor en el Esófago de Barrett.

Diagnóstico:

Debemos ser capaces de entender el mecanismo fisiopatológico causante de la alteración funcional del paciente, a veces con base anatómica y otras veces sin ella, para llegar a un diagnóstico objetivo que nos permita identificar los pacientes que deben ser tratados médicamente y los que pueden beneficiarse de un tratamiento quirúrgico que ha de ser definitivo.

Por todo ello, es necesario  hacer un diagnóstico preciso antes de cualquier terapia quirúrgica, ya que el propósito de la cirugía será mejorar el rendimiento de un órgano malfuncionante que permanecerá en el paciente.

Este entendimiento requiere la utilización de las pruebas de función esofágica.

Mediante las pruebas disponibles se puede evaluar la función motora y la capacidad de aclaramiento esofágico, la función del esfínter esofágico inferior (EEI) y el superior (EES), la exposición del esófago al jugo gástrico y duodenal, y la relación entre los síntomas y la función esofágica.

La Sociedad Americana de Cirujanos Endoscópicos Gastrointestinales (SAGES) plantea que el diagnóstico de ERGE se puede confirmar si se cumple al menos una de las siguientes condiciones:

  • Daño de la mucosa confirmado por endoscopia en un paciente con síntomas típicos
  • Esófago de Barrett en la biopsia
  • Estenosis péptica en ausencia de malignidad ó
  • pH-Metría patológica.

Diagnóstico clínico: En la mayoría de los pacientes con RGE podemos hacer un diagnóstico clínico, no siendo necesario realizar pruebas diagnósticas. Los síntomas típicos del RGE son: regurgitación y pirosis. Los pacientes que refieren ambos síntomas tienen una probabilidad de tener RGE de aproximadamente un 70%

Respuesta al tratamiento empírico: Ante la presencia de síntomas típicos está indicado iniciar tratamiento empírico con IBP. Inicialmente es más utilizado el Omeprazol a dosis de 20 o mg. cada 24 ó 12 horas durante 1 o 2 semanas. Esta práctica tiene un 75% de sensibilidad y un 55% de especificidad. La desaparición de los síntomas confirma el diagnóstico de RGE.

Endoscopia Digestiva Alta: Es un método diagnóstico efectivo en pacientes con daño de la mucosa esofágica. También es útil para diagnosticar posibles complicaciones de la ERGE tales como: estenosis, úlceras ó complicaciones mayores en el proceso evolutivo como aparición de Esófago de Barrett, displasia o ADC. Los pacientes con ERNE precisan de otros estudios para establecer el diagnóstico.

La endoscopia alta debe realizarse en todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugía antirreflujo para valorar la mucosa esófago-gástrica, buscando signos de malignidad.

 Radiología:Tiene baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de esofagitis erosiva, y ninguna utilidad en pacientes con ERNE. Se utiliza en pacientes con hernias de hiato en los que se quiere estudiar tipo o magnitud de la hernia hiatal.

pH-Metría

Manometría

Tratamiento:

Los objetivos del tratamiento contemplan alivio de los síntomas, curación de la esofagitis, prevención de las recurrencias y prevención de las complicaciones. Tratamiento conservador: los principios del tratamiento incluyen modificación del estilo de vida y ejercer un control sobre la secreción ácida y sobre los eventos de reflujo del contenido gástrico al esófago, usando drogas o medidas higiénico-dietéticas adecuadas.

  • Medidas higiénico-dietéticas: Se consideran la primera línea de tratamiento. Éstas incluyen pérdida de peso en los pacientes con sobrepeso, evitar ingesta de: chocolate, alcohol, café, cítricos, tomates, menta y cebolla.. También hay que considerar el evitar comidas copiosas, disminuir la ingesta de grasas, dejar de fumar, elevación de la cabecera de la cama y evitar acostarse durante al menos las 3 primeras horas después de la ingesta.
  • Antiácidos: Son efectivos para aliviar los síntomas, deben administrarse después de cada comida y antes de acostarse.
  • Terapia inhibidora del ácido:
    • Antagonistas H2: pueden disminuir la secreción gástrica de ácido después de las comidas y son más efectivos que los antiácidos. No se ha demostrado que tengan eficacia en mejorar la esofagitis y no impiden las recaídas. Se utilizan para el tratamiento del reflujo moderado, especialmente cuando hay síntomas nocturnos-Inhibidores de la bomba de Protones (Omeprazol y derivados): son los más potentes inhibidores de la secreción de ácido, superiores a los anti-H2 en el tratamiento de la esofagitis. La experiencia clínica demuestra que el 20-30% de los pacientes que toman IBP tienen síntomas persistentes.
    • Los mecanismos propuestos para explicar el fallo del tratamiento con IBP incluyen adaptación, dosis inadecuada, reflujo duodeno-gastroesofágico, retraso en el vaciamiento gástrico, hipersensibilidad esofágica, esofagitis eosinofílica, reflujo nocturno, disminución de biodisponibilidad del IBP y comorbilidad psicológica.
    • Los IBP producen hipergastrinemia en respuesta a la supresión de ácido. Se han descritos hiperplasia de células enterocromafines y tumores carcinoides en ratas, aunque no está claro que ocurra lo mismo en humanos (25). Los IBP también parecen tener relación con alteración del metabolismo óseo, existe una asociación entre la ingesta y el riesgo aumentado de tener fracturas de pelvis, muñeca y antebrazo; sin embargo son necesarios estudios controlados para eliminar los factores de sesgo. Se ha relacionado también a los IBP con colitis por Clostridium difficile, sobrecrecimiento bacteriano en intestino y peritonitis bacteriana espontánea.
  • Procinéticos (Motilium, Cidine): Se asocian con frecuencia a los IBP, se desaconseja su uso por tiempoprolongado. Estudios aleatorizados controlados demuestran que estos medicamentos mejoran los síntomas en pacientes con esofagitis por reflujo pero no los hallazgos endoscópicos.
  • Nuevos tratamientos: Se están estudiando nuevos fármacos dirigidos a aumentar el tono del EEI y por ende disminuir las relajaciones transitorias espontáneas, debido a que está demostrado que éstas últimas son un factor importante en la génesis del reflujo, y además explican la ocurrencia de RGE en pacientes con EEI mecánicamente competente. En ese sentido, se han identificado agonistas de los receptores GABAB y moduladores de receptores de Glutamato mGluR5, el Baclofeno y ADX10059 respectivamente, se ha demostrado que ambas drogas disminuyen las relajaciones espontáneas del EEI pero con efectos colaterales y muy mala tolerancia. Los bloqueadores de ácido competidores del Potasio (P-CAB), son también inhibidores de la bomba de protones, pero a diferencia de los IBP, establecen uniones reversibles con la ATPasa. Los P-CAB no han demostrado ventajas sobre los IBP. Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina parecen tener eficacia en el tratamiento de la ERGE sobre todo en pacientes que no responden a IBP.

CIRUGÍA:

El tratamiento quirúrgico de la ERGE es considerado una cirugía funcional, es decirse mejora la función de un órgano dejándolo in situ. Se restablece las características normales del Esfínter Esofágico Inferior (EEI). Es sabido que el EEI tiene dos componentes anatómicos, uno intrínseco que es el esfínter propiamente dicho conformado por un engrosamiento de músculo liso, y un componente extrínseco dado por el hiato diafragmático. En los pacientes sometidos a una cirugía antirreflujo se suma un tercer componente a esa zona de alta presión, el fundus gástrico, que independientemente de los grados de la circunferencia de la plastia, viene a contribuir a mejorar los parámetros del EEI. Como paso previo se debe restituir la unión gastroesofágica a su ubicación intraabdominal, con todo lo cual estaremos ofreciendo una restitución a valores normales de Presión de Reposo, Longitud Total y Longitud Abdominal del EEI . La cirugía además de lograr la normalidad del EEI también disminuye las relajaciones espontáneas transitorias.

Incluso cirujanos expertos tienen complicaciones en la cirugía antirreflujo.

En el postoperatorio inmediato la morbilidad es poco común (5%-20%), y la conversión a cirugía abierta es <2.5%. Las complicaciones más comunes en el postoperatorio tardío incluye atrapamiento aéreo (alrededor del 85%), disfagia (10%-50%), diarrea (18%-33%), y pirosis recurrente (10%-62%). La mayoría de esas complicaciones mejoran los primeros 3-6 meses después de la cirugía. En esos casos podrían ser útiles la modificación en la dieta, terapias farmacológicas y dilatación esofágica. El fallo de la cirugía antirreflujo usualmente ocurre los primeros 2 años desde la cirugía. El fallo ocurre dentro de los siguientes 5 patrones: herniación de la funduplicatura dentro del tórax, deslizamiento de la plastia, funduplicatura muy ajustada, hernia paraesofágica y malposición de la funduplicatura. La tasa de reoperación es del 0-15% y debería ser realizada por cirujanos experimentados.

Otro punto en contra del Tratamiento quirúrgico es que con el tiempo puede perder eficacia.

Tipo de cirugía:

En los pacientes en los que se demuestra que no existe aperistalsis del cuerpo esofágico está indicada una funduplicatura de 360º. En estudios comparativos entre las diferentes técnicas se objetiva que la funduplicatura completa cursa con mayor disfagia en el postoperatorio en comparación con las técnicas parciales de 270º (Toupet) ó 180º (Dor), pero se ha observado, cuando se realiza seguimiento a largo plazo, que la funduplicatura de 360º falla con menos frecuencia. Por lo que recomendamos dejar las técnicas parciales para los pacientes con alteración importante del funcionalismo esofágico.

Abierta o Laparoscopia:

Una cirugía antirreflujo por laparoscopia realizada por cirujano con experiencia ofrece importantes ventajas sobre la técnica abierta, con la misma seguridad y eficacia. Así que, siempre que haya las posibilidades,  ésta cirugía debe realizarse por vía laparoscópica.