Enfermedades malignas

CÁNCER GÁSTRICO

Mundialmente es el 4º cáncer más frecuente y la 2a causa de muerte por cáncer. En Japón es la primera causa de muerte por cáncer. Más del 90% de los CG son adenocarcinomas, el resto son tumores poco frecuentes como linfomas, tumores estromales gastrointestinales y tumores carcinoides.

Conceptos:

  • Cáncer gástrico precoz: término definido por la Sociedad Japonesa para la investigación del Cáncer Gástrico, considerando precoces a los tumores que no sobrepasan la submucosa, independientemente de la extensión ganglionar

  • Cancer gástrico avanzado: cuando el tumor invade la capa muscular propia, subserosa o serosa, en esa situación se conoce como cáncer gástrico avanzado.

  • Cáncer gástrico localmente avanzado: tumores que infiltran órganos o estructuras adyacentes, independientemente de la afectación ganglionar, en pacientes sin metástasis a distancia.

  • Linfadenectomía limitada ó D1:Se entiende como disección limitada cuando se resecan los grupos ganglionares perigástricos: 1, 2, 3, 4, 5 y 6, (Figura 1) que son la primera estación ganglionar, aunque en un porcentaje pequeño se detecta afectación de ganglios del segundo nivel sin afectar el primero.

  • Linfadenectomía extendida ó D2:cuando la linfadenectomía incluye además del primer nivel ganglionar, los grupos del nivel 2, estos son 7, 8, 9, 10, 11 y 12.

  • Linfadenectomía superextendida ó D3:resección de los grupos ganglionares a partir del grupo 13, fundamentalmente linfadenectomía para-aórtica.

  • Resección R0:no queda enfermedad macro ni microscópica residual, es el objetivo principal de toda cirugía con intención curativa.

  • Resección R1:enfermedad microscópica residual

  • Resección R2: enfermedad macroscópica residual

  • Tumor de tipo intestinal:es un tumor bien diferenciado, se da en zonas epidémicas, es antral, asienta sobre metaplasia intestinal, afecta más a varones de edad avanzada y, en conjunto, tiene mejor pronóstico

  • Tumor de tipo difuso:Tumor indiferenciado, se presenta en zonas endémicas, no tiene diferencias en cuanto al sexo, afecta a la población más joven y tiene peor pronóstico.

  • Clasificación de Borrmann: se emplea exclusivamente para el cáncer avanzado

    1. Tipo I o polipiode: cánceres circunscritos, solitarios y sin ulceración. Son los de mejor pronóstico. Son la forma de presentación menos frecuente.

    2. Tipo II o ulcerado: con elevación marginal de tipo parietal y con contornos bien definidos, no infiltrativo. Es la forma más frecuente. De crecimiento lento y metástasis tardías.

    3. Tipo III o excavado: corresponden a cánceres ulcerados en infiltrantes; en parte con elevación marginal y diseminación difusa parcial. Se localizan con frecuencia en antro y curvadura menor.

    4. Tipo IV o difuso: infiltrante. Son tumores que infiltran la submucosa y subserosa.

TIPOS DE GASTRECTOMÍAS

La resección completa del cáncer gástrico con resección de los ganglios adyacentes representa la mejor oportunidad de supervivencia a largo plazo. Siempre debe realizarse una operación abdominal con intención curativa, a menos que haya pruebas inequívocas de enfermedad diseminada o invasión de grandes vasos.

La cirugía está considerada como el tratamiento más importante en el cáncer gástrico avanzado. Los principios fundamentales de la cirugía radical (R0) son: a) gastrectomía total o subtotal con márgenes libres de enfermedad, b) resección en bloque de los órganos adheridos al tumor y c) linfadenectomía adecuada.

  1. Gastrectomía estándar: es el principal procedimiento quirúrgico realizado con intención curativa. Incluye resección de al menos dos terceras partes del estómago con una linfadenectomía D2
  2. Gastrectomía no estándar: la extensión de la resección y/o la linfadenectomía se altera por las características particulares del tumor
    • Cirugía modificada: la extensión de la resección gástrica y/o linfadenectomía es reducida en comparación con la cirugía estándar

    • Cirugía extendida: gastrectomía con resección combinada de órganos vecinos ó gastrectomía con lifadenectomía extendida, más allá de D2.

POSTOPERATORIO: MORBILIDAD, MORTALIDAD

En las últimas dos décadas la cirugía del CG ha registrado un gran avance en la valoración del los riesgos quirúrgicos, en la técnica quirúrgica y en el manejo perioperatorio, que ha llevado a una reducción en la mortalidad postoperatoria. En el presente, en los países occidentales tenemos una mortalidad postoperatoria en el rango de 2-5% [28,29]. A pesar de la mejoría, seguimos en desventaja con respecto a las estadísticas japonesas que tienen una mortalidad de 0,8-2,7%.

Las complicaciones postoperatorias están relacionadas directamente con el tipo de gastrectomía, resecciones asociadas y extensión de la linfadenectomía. La gastrectomía total está relacionada con más y más graves complicaciones si se compara con la gastrectomía distal. (Morbilidad:12,9-37,5 Vs 8,9-14%; Mortalidad:2-12,5 Vs 0,9-1,6%).