Enfermedades estructurales

Benignas

Tumores Benignos

Los tumores benignos del esófago son poco frecuentes, representan alrededor del 2% de neoplasias en este órgano.

Se originan en la pared del esófago, hay una gran variedad histológica de tumores. El comportamiento de estos tumores es variable según su origen, por lo que es conveniente su conocimiento para establecer normas de conducta y tratamiento adecuados. El leiomioma es el más frecuente de los tumores benignos. Los nuevos estudios de inmunohistoquímica han permitido individualizar los verdaderos leiomiomas y schwanomas, de otros que con técnicas comunes se le parecen, como los denominados GIST (tumores del estroma gastrointestinal) que se originan en las células de Cajal y se encuentran entre 20 y 30% de los tumores benignos24.

Es conveniente desde un punto de vista clínico incluir las formaciones quísticas intramurales que son malformaciones congénitas aunque no son tumores en sentido estricto. Deben también tenerse en cuenta el papiloma escamoso, los adenomas esofágicos, los pólipos fibrovasculares de origen epitelial, los vasculares y del estroma, de naturaleza mesenquimal.

Divertículos

Un divertículo esofágico es una dilatación que se produce en la pared del esófago, son evaginaciones de la pared esofágica, en forma de bolsa ciega que comunica con la luz principal. Pueden ser congénitos o adquiridos. Los síntomas más importantes son la disfagia y los derivados de las aspiraciones de contenido digestivo al árbol bronquial. Se clasifican en verdaderos o falsos, los primeros tienen todas las capas de la pared esofágica, los falsos no tienen todas las capas parietales. El tratamiento es quirúrgico aunque se recomienda  la intervención solamente en los pacientes sintomáticos.

Esófago de Barrett

En esta entidad descrita en 1950 por Norman Barrett, se produce una metaplasia de la mucosa escamosa normal del esófago y su transformación en un epitelio columnar. Se define por la presencia en el esófago de un segmento endoscópico de epitelio columnar, que tiene metaplasia intestinal en la biopsia (células caliciformes). Se trata del estadio final de la respuesta de la mucosa esofágica al RGE crónico. Aparece del 8 al 20% de las esofagitis por reflujo y en el 44% de las estenosis pépticas. Constituye el único factor de riesgo bien estudiado para el desarrollo del adenocarcinoma del esófago, con su incidencia variable entre el 0,22 y el 1,92% en un año de seguimiento.

Lamentablemente la mayoría de los pacientes con malignización del EB se diagnostican en un estado avanzado en el cual la mortalidad es mayor del 90%. Entre el 5 y el 10% de los pacientes con esófago de Barrett presentan displasia y la detección del carcinoma en estudios prospectivos de seguimiento endoscópico se ve precedida habitualmente de la acentuación en la severidad de la displasia. Alrededor del 10% de los casos presenta carcinoma al practicar la primera endoscopia,  y en el momento del diagnóstico ya se encuentra infiltración transmural en el 60-80% de los casos y extensión linfática regional en el 55-74%Hoy se considera como enfermedad de Barrett a cualquier extensión, determinada endoscópicamente, de metaplasia columnar localizada en esófago distal cuando la biopsia demuestre una arquitectura histológica de epitelio de tipo intestinal especializado. Se distinguen dos tipos de acuerdo a su longitud: segmentos largos de Barrett si son superiores a3 cm. y segmentos cortos cuando son inferiores. Cuando la longitud de la metaplasia es menor de 2 cm. y distribuidos en forma de islotes, algunos autores lo llaman ultracorto. Los primeros parecen tener un mayor riesgo de transformación maligna.

La prevalencia de pacientes con segmentos largos de Barrett en pacientes con ERGE es del 3%, mientras que la prevalencia de segmentos cortos oscila entre el 7 y el 12%. En general, se admite que el riesgo para desarrollar un adenocarcinoma en pacientes con áreas de metaplasia de Barrett, es entre 30 y 125 veces más alto que el resto de la  población.

Hernia de Hiato

La Hernia Hiatal(HH) y el RGE fueron conceptos diferentes hasta 1951, cuando Allison acuñó el término esofagitis por reflujo y asoció esta circunstancia con la HH por deslizamiento.

Los endoscopistas emplean la relación de la unión escamocolumnar con la muesca del hiato, para definir una hernia. Kramer, afirmó, en 1969, que la unión escamocolumnar está situada a 1 a 3 cm próxima  a la UEG anatómica y esta última unión, tiene un cierto grado de movilidad, con la deglución  y los cambios de posición. Si el radiólogo usa la definición dela UEG anatómica desplazada por encima del diafragma por deslizamiento, entonces las definiciones endoscópicas y radiológicas son diferentes. Cohen y Harris 1971 vieron que no se podía hablar de HH definida si tenía menos de 3-4 cm de diámetro. Por encima de esta medida no hay dificultad para radiólogos y endoscopistas; sin embargo en diámetros más pequeños, las dificultades continúan planteadas.

Muchos síntomas atribuibles ala HHpor deslizamiento son de hecho debidos a la enfermedad por reflujo que está asociada con la hernia. Sin embargo, Kramer 1969, señaló que algunos síntomas pueden estar relacionados con los efectos mecánicos de la hernia sobre todo si la hernia es grande.

Se ha conocido, al menos desde Ritvo en 1930, que la HH puede existir sin síntomas, y además algunos autores como Palmer, apuntaron que sólo el 8% de 577 pacientes con HH, presentaban los síntomas típicos de la enfermedad por reflujo (pirosis y regurgitación). Por otra parte, otros autores, han comunicado la existencia de enfermos sin HH que tenían RGE patológico.

Wright y Hurwitz en 1979, establecieron una asociación estadística entre HH y la esofagitis endoscópica con síntomas esofágicos, concluyendo que si el paciente no tenía HH sólo había un 3% de posibilidades de encontrar evidencia endoscópica de esofagitis, pero si la HH estaba presente, había un 50% de posibilidades de encontrar esofagitis.

En resumen, no hay una definición uniforme de lo que constituye la HH por deslizamiento. El cirujano, el anatomista, el radiólogo y el endoscopista, han mantenido puntos de vista divergentes y, a veces, difícilmente congeniables, sobre todo, en lo que se refiere a los criterios radiológicos que en el pasado siglo fueron los más involucrados en diagnóstico dela HH.  Algunas características, sí parecen estar razonablemente establecidas para la HH por deslizamiento: Su incidencia se incrementa con la edad, pueden ser asintomáticas y la no existencia de reflujo o la existencia de síntomas mecánicos asociados con HH por deslizamiento tienen relación con el tamaño, es decir, cuanto más grande sea la hernia la sintomatología será mayor.

La impresión clínica en la primera mitad del pasado siglo fue que la HH tenía una relación importante con los síntomas que hoy atribuimos al RGE. Esta asociación dejó de ser tenida en cuenta las décadas de los 60 y 70, , durante las cuales los estudios manométricos del EEI centran toda su atención patogénica en él. Sin embargo, estudios más recientes, han establecido que la HH es un trastorno anatómico importante que predispone al paciente a los síntomas de reflujo. Hoy no existen dudas de que la HH es una enfermedad común, que aumenta con la edad y que a veces cursa de manera asinomática y que no siempre va a afectar a la función del EEI.

Akerlund distinguía entre aquellas hernias en las que la UEG pasaba al tórax y aquellas en las que esta unión permanecía en el abdomen. Esta última variedad en la que el estómago se hernia bien a través del hiato o bien  a través de un defecto en el diafragma en la proximidad del hiato, es lo que se conoce como hernia paraesofágica. Tradicionalmente estas hernias no han sido consideradas relacionadas con el RGE. Sin embargo este punto de vista se ha cambiado por Walther y cols.168, que encontraron que el 60% del grupo paraesofágico y el 70% dela HH por deslizamiento tenían un reflujo anormal definido en la pH-metría de 24 horas. En base a estos hallazgos postularon que una hernia paraesofágica debería ser reparada con un técnica que incluyera un procedimiento antrirreflujo.

Malignas

Los tumores más frecuentes son el adenocarcinoma y el carcinoma epidermoide de esófago. Los demás tumores malignos epiteliales son infrecuentes. Entre los tumores malignos no epiteliales destacan: leiomiosarcoma, sarcoma de Kaposi, tumor de células pequeñas, linfoma y melanoma.

En el esófago también se puede presentar tumores metastásicos (mama, pulmón y melanoma). En Occcidente el adenocarcinoma es más frecuente, probablemente debido a la creciente incidencia de tumores sobre epitlelio de Barrett en el marco dela Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. En oriente el tumor escamoso del esófago es el tumor más frecuente en esta localización. Su prevalencia es superior en sexo masculino probablemente mayor consumo de tabaco y alcohol. Ambos aumentan el riesgo de forma independiente y el consumo asociado de ambos eleva el riesgo entre 10 y 25 veces. También se ha detectado un aumento de incidencia (El 90 % de los pacientes con cáncer de esófago tienen un tumor avanzado en el momento de la detección, y únicamente en un 60 % se intenta una intervención quirúrgica que en un tercio no permite ningún gesto terapéutico. La supervivencia se ha relacionado con el grado de invasión local, de forma que la supervivencia a los 5 años es superior al 90 % en caso de tumores intramucosos, se reduce al 46 % en los submucosos, y al 29 y al 22 % cuando el tumor afecta, respectivamente, a muscular propia y adventicia. Cuando invade el mediastino, la supervivencia a los 5 años se reduce al 7 %. La existencia de metástasis reduce la supervivencia a los 5 años al 3 %. En los pacientes con enfermedad inicialmente avanzada, en quienes es posible efectuar resección del tumor, la supervivencia a los 5 años es del 20 %, mientras que en los que reciben tratamiento paliativo la supervivencia se reduce al 5 %. En el adenocarcinoma de esófago la supervivencia a los 5 años es similar y se considera del 7 %.

En ambos tumores la resección quirúrgica es la única técnica que puede ser curativa. En los pacientes con tumores esofágicos considerados resecables, el tratamiento paliativo debe indicarse si el estado general y cardiorrespiratorio del paciente no permite la cirugía. La paliación también está indicada si hay diseminación tumoral. En los pacientes cuyo estado general autoriza la cirugía y no existe diseminación tumoral, la decisión terapéutica dependerá de la valoración de extensión locorregional (USE/TC). Los tumores intramucosos que no superan muscular propia son subsidiarios de cirugía. Cuando afecta a la adventicia (T3) o supera la pared del esófago (T4) se considera un tumor localmente avanzado, inicialmente fuera de las posibilidades de la cirugía. En estos casos la “terapéutica neoadyuvante”, que consiste en administrar quimio y radioterapia antes de la cirugía, puede reducir el tamaño del tumor, y un número importante de pacientes con tumores localmente avanzados pasan a tener cánceres potencialmente resecables. Si la reevaluación con TC y USE indica que continúan siendo localmente avanzados, o el estado general del paciente no permite realizar cirugía, se indicará tratamiento paliativo de la disfagia. http://www.manualgastro.es/manualgastro/ctl_servlet?_f=2&id=3426